首页 > 血友知识 > 正文

血友病抑制物(抗体)八问:怎么查,怎么治,怎么防

查看:
文章来源:微信公众号: 血友记

本文内容整理自8月18日北京儿童医院吴润晖主任患教讲座,部分内容由“血友记”进行补充。

1 为什么会有抑制物(抗体)?

人体具有免疫系统,保护人不生病。一旦有外来物质进入人体,免疫系统立刻做出反应,识别并清除这些物质。

我们常见的疫苗就是通过利用免疫反应,让人产生对抗某种特定病毒的抗体,从而在后续暴露于这种病毒时不再被感染。这是我们需要抗体的情况。

可是血友病的治疗,我们不希望产生抗体(抑制物)。那么怎么让免疫系统对外来的因子药品不产生强烈的免疫反应,就非常关键。

有些患者,体内的因子含量极低(重度,小于1),可以理解为他的免疫系统基本上没在他体内见过自己产生的因子。那么,当外来的因子药品进入体内时,免疫系统很自然地会把它当成危险物品进行清除,抗体(抑制物)由此产生。重度患者,相比中度、轻度患者,更容易产生抑制物。基因缺陷严重的患者,更容易产生抑制物。

有些患者,此前很少使用因子药品,可是突然发生外伤或者手术,需要大剂量输注因子。在免疫系统不熟悉因子的情况下,进行大量输注,也是产生抑制物的高风险情况之一。

还有些患者,体内有感染,发着高烧,免疫系统正在积极和入侵的细菌或者病毒作斗争。这时候,进行因子输注,也可能因为免疫系统过于活跃,而产生抑制物。

血友记”小结

导致抑制物产生的风险主要有两方面:

基因:

• 重度患者
• 基因缺陷严重的患者
• 有家族史的患者

用药方法:

• 没有用过因子的患者
• 少使用因子,但忽然需要大剂量高频率使用因子的患者
• 免疫系统激活期的患者

2 怎么知道有没有抑制物(抗体)?

出现抑制物,患者最直观的感受是:在出血情况下,用相同剂量的药品,止血效果比之前要差。

出现这种情况,如果不存在患者前后体重差异特别大,或者其它特殊情况的话,需要考虑进行抑制物检查。

“血友记”小结

根据2017年版中国《血友病专家共识》:

若患者治疗效果不如既往,应检测凝血因子抑制物。

对于儿童患者,建议在首次接受凝血因子产品后的前20个暴露日内每5个暴露日检测1次,在21-50个暴露日内每10个暴露日检测1次,此后每年至少检测2次,直至150个暴露日。

此外,患者接受手术前必须检测抑制物。

需要在1-4周内两次检测,抑制物滴度大于等于0.6BU/ml,视为确诊抑制物阳性。

有些患者可能会问:我之前没有检测过,现在已经二三十个暴露日,甚至超过50个暴露日了,现在检测还有意义吗?

血友记建议:

有意义,请检测,并请从今往后按照《专家共识》的建议定期检测。抗体需要早发现早治疗。临床上有很多患者有抗体而不自知,产生了后续一系列的治疗问题。

3 有抑制物(抗体)之后怎么治疗

抑制物患者有两方面的治疗要做。

一是清除抑制物的治疗,即所谓的免疫耐受诱导(ITI)治疗。

这个治疗的基本原理是,抑制物是由于体内免疫系统不认识因子药物而导致的,那么就采用大剂量、高频率的因子药物,一遍遍地在免疫系统面前“刷脸”,强迫它认得。时间长了,脸熟了,免疫系统自然就解除警报放行了。

对于低滴度(0.6-5BU/ml)抑制物患者,通常采用加大剂量的预防治疗就可以实现抑制物的清除。但是对于高滴度的患者,就必须采用ITI治疗,在6个月甚至更长的周期内,采用一定剂量(比如50IU/kg)的人凝血八因子频繁输注(比如每天一次),来“诱导”免疫系统进行“耐受”。

第二方面,抑制物患者的止血治疗要特别注意。

因为存在抑制物,所以输注凝血因子不能生效,所以需要用一定剂量的因子先封闭抑制物,“喂饱”它,后续的因子才能够实现止血的效果。但是这种方式对于因子的要求是极为大量的,对于低滴度抑制物患者还可以实现,对于高滴度则完全不可能。

因此,高滴度患者需要采用旁路方法来止血,比如活化七因子(国内目前有的产品是诺其),或者凝血酶原复合物(PCC)。但是要注意,不是所有的PCC产品都可以用于抑制物患者的止血。PCC产品有两类,一类仅含2、9、10因子,另一类含有2、7、9、10因子。对抑制物患者有用的是后者。

然而,因为单纯用PCC进行抑制物患者止血的话,用量会非常大(因为仅用PCC当中的7因子),而高剂量的PCC还有血栓的风险。因此,推荐在急性出血期先使用活化七因子控制住出血,再使用PCC进行维持。

血友记”补充

需要说明的是,不管是ITI还是诺其,药品费用都是巨大的。抑制物患者和家属,在积极治疗的同时,一定要充分了解和利用各方面的医保、援助政策,尽可能地保障治疗资金。

4 抑制物(抗体)能治愈吗?治愈之后会复发吗?

能治愈。

在全球,抑制物的治愈率平均在60%-80%。北京儿童医院的高滴度抑制物治愈率约为70%。

从数据上,抑制物治愈之后有15%的复发率。但是如果可以在治愈之后坚持进行预防治疗,则不会复发。

5 为什么年龄越小,越容易有抑制物(抗体)?

其实抑制物的产生并不是和年龄直接相关。

之所以我们看到“年龄越小,越容易有抗体”的现象,主要还是和抑制物产生的原因有关:

•基因:重度患者更容易产生抑制物。越是重度的患者,发病的年龄越小,接受治疗的年龄也越小。

•治疗方法:没有用过因子的患者,抑制物风险更高。年龄越小的患者,使用过因子的可能性越低,因此表现出来抑制物的情况较多。

•免疫系统激活期的患者,抑制物风险更高。年龄越小的患者,免疫系统的活跃度和敏感度越高,因此抑制物风险较高。

“血友记”补充

所以,给年龄小的幼儿/儿童进行因子治疗,需要医生有系统的方法和丰富的经验。对于需要预防治疗或按需治疗的儿童患者,一定要去有经验的医院制订治疗方案。

6 打疫苗会产生抑制物(抗体)吗?

儿童必须按照国家要求接种疫苗,这是对自己孩子和周围孩子的保护。

但是,接种疫苗,尤其是减毒疫苗,作为一种主动免疫的方法,在激活了免疫系统之后,是否有可能使血友病患者产生抑制物,尚无定论。

建议方法:

•在打疫苗之前12-24小时注射因子进行保护。

•疫苗打完之后至少按压20-30分钟。

•尽量避免肌肉注射的疫苗。

•如果打疫苗后肌肉出血,在冰敷等方式控制不住的情况下,仍然需要输因子止血。

7 怎么避免产生抑制物(抗体)?

因为抑制物的产生和基因有关,可以在开始治疗之前进行基因检测,根据基因情况制订治疗方案。

对于易抗体的基因(比如大片段缺失等),可以考虑小剂量预防+脱敏治疗并行的方式,一方面通过少量给药使免疫系统慢慢熟悉因子,另一方面通过脱敏治疗降低免疫系统的敏感度。

预防治疗可以降低抑制物产生的风险,原理也很好理解:通过少量长期使用因子,让免疫系统熟悉了,自然就不排斥了。

对于需要预防治疗或按需治疗的儿童患者,一定要去有经验的医院制订治疗方案。

8 外地抑制物患者去北京儿童医院治疗,需要做什么准备?

外地抑制物患者,在决定去北京儿童医院治疗之前,需要:

•准备好以往所有的检查结果和病历资料。

这些资料需要能够体现完整的治疗过程,包括:抗体是什么时候出现的,出现的原因有可能是什么,当地检测的因子活性、抗体滴度,之前治疗的用药剂量和方案,等等。

•落实好本地和异地医保报销政策。

北京儿童医院的作用是治疗,不是卖药。北京的医保管控也非常严格。抑制物治疗需要大量药品的支持,家长需要提前做好相关准备。

在北京儿童医院首次就诊时,医生会根据需要开具一些检查。在拿到全部检查结果之后,医生会制订抑制物治疗方案,并根据家庭的经济能力调整方案。

在抑制物治疗方案制订之后,患儿需要在整个治疗期间,保证每周二到北京儿童医院就诊,以便及时调整治疗方案。直到抑制物降下来之后,再考虑回本地继续治疗。

最后要说明的是:

1、 因为怕抑制物而不治疗血友病,是非常错误的、因噎废食的做法。

2、 即使出现抑制物,也是有办法治疗的。在当前血友病还不能根治的情况下,如果出现抑制物,必须坚定信念,把它清除掉。抑制物不治疗的话,将会带来反复、难以控制的出血,可能会有很严重的后果。